在准备这篇公众号文章的时候,原本的计划是向大家介绍辩证行为治疗的技术(Dialectical Behavior Therapy,DBT)如何应用在生活中,如何帮助人——无论是有情绪问题的人,还是健康的人——过得更好。但随之我改变了主意,在此,想优先向大家介绍DBT的创始者,玛莎·M·莱恩汉本人的经历。
DBT是玛莎在长年累月艰苦卓绝的自救之路上探索出来的,众多实践证据证明,它能够帮助到像玛莎一样被精神疾病的漫长痛苦所折磨的群体,尤其是高自杀倾向人群,边缘型人格障碍人群。同时,它也能帮助到在正常生活中起起伏伏的普通人。
DBT的核心哲学是在“接受”和“改变”之间寻找动态平衡。这种治疗方法缘起于玛莎早期对于行为疗法的认同,但随着玛莎——一名曾经的精神疾病患者,后来成为华盛顿大学的心理学家——对自我及大量患者的生命体验的深入研究,她的治疗方法超越了传统的行为疗法。结合东方禅学的辩证思想,玛莎最终确立了DBT的核心理念及相关技术。
玛莎的自传叫做《人间值得:在苦难中寻找生命的意义》(Building a life worth living:A memoir)1。从玛莎自述的令人震撼的经历中,人们将看到,无论生活给与我们的境遇多么不堪,人都可以不屈服,并且有希望寻求到一种更加值得过的生活。而DBT,就是通向这种生活的钥匙。玛莎本人的人生轨迹,就是DBT值得一试的证明。
我们在这篇文章中将玛莎·M·莱恩汉简称为玛莎而非莱恩汉,因为她说,公众和患者在读了她的书后称呼她的名字而非姓氏,这代表着人们感受到的她是一个有血有肉的人,而不是传统的教科书署名背后那种严肃刻板的学者标签。我想,当你看完她的故事,一定也会不由自主地称呼她为“玛莎”。并且还会去想:“如果玛莎可以,那我也可以。”
1944年,玛莎生在一个经济条件颇为优渥的中产阶级家庭,上面有两个哥哥,下面有两个弟弟和一个妹妹。爸爸工作体面,信奉宗教,没有不良嗜好,妈妈照顾家里六个孩子,是社区“妈妈互助俱乐部”的红人,漂亮能干,又会社交。她还有一身的艺术细胞,画画、园艺、做衣服,无所不能,并且将家庭照顾得井井有条。玛莎的兄弟姐妹们都帅气又漂亮,只有她自己似乎与整个家庭的氛围格格不入,是一个“不那么完美的”孩子。妈妈一心想把玛莎塑造成一个可爱、漂亮又善于社交的女孩,可惜总是事与愿违。她一直试图提升玛莎的外在形象,但她的养育方式损害了玛莎的自尊和自我认同感。玛莎说,妈妈会要求她改变自我以取悦别人,这给自己留下了深深的负面记忆。直到玛莎成年后试图与妈妈和解的年月,直到妈妈去世,这种情况也没能得到根本的改观。
那时的小玛莎坐不住,还会忍不住滔滔不绝地讲话。这在父母眼中不够得体,但却让玛莎在学校里颇受欢迎。她身上有一种感染力,无论发起活动还是搞恶作剧,都是班里和派对上的灵魂人物。玛莎的表妹南希说:“在小学五六年级时,我就发现玛莎成了我认识的最深刻的思想家,随时准备解决各种难题。而且,她总是能够以一种特别有趣的视角来看待事物。”在后来的故事里我们看到,玛莎从小显露的跳脱出规范的思维能力,正是使她在无论多糟的境遇中都能创造性的地冲破束缚,寻求自我发展的有力武器。
1961年,在距离高中毕业只有几个月的时候,玛莎开始发病,她被送入了康涅狄格州哈特福德的“生命学院”,也就是一家高端精神病院。玛莎在那里度过了长达两年的青春时光。玛莎说,那时的自己陷入了憎恨和羞耻的海洋,感觉到不被爱和不可爱,情绪痛苦过于强烈,以致于很想自杀。她在自传中写到:“我的故事最让人困惑的一点就是:我是一个能力很强、很讨人喜欢又很随和的女孩,为什么这样的悲剧会发生在我身上?”作为读者,看到这里也会感觉突然且困惑,我们或许想从玛莎的被养育方式以及早期经历寻求答案。事实上,许多精神疾病患者和他们的家人也在不停询问这个问题。但生命是很随机的,大多数时候,人们难以得到一个确切的答案[1],提出的解释都是猜测。无论能否给出病因,对病人和家庭而言更重要的问题是,之后该怎么过?
玛莎病了,病的很严重,这就是现实。在病院里,玛莎用打碎的玻璃割伤自己,用香烟烫伤自己,从椅子上表演跳水用头撞地板,且反复寻求自杀。她失去了全部的情绪调节能力,完全无法控制自己的行为。那个在学校里明媚耀眼的女孩,彻底变成了“精神病院里最疯狂的患者之一”。玛莎说,在自己后来数十年的临床工作中,从来没有见到过像当年的自己那样如此“迅速而残酷地进入失控状态的患者”。
在未患病前,玛莎曾经有着弹奏钢琴的天赋,但后来的患病及治疗让她彻底失去了演奏的能力。由于她的频繁失控与自伤自杀,她一直是被医院严密监管的患者。直到很长时间以后,她处在相对平稳的状态,医护人员才对她的监管放松了一些。一天,玛莎又一次呆坐在病区尽头的一架钢琴前,在感受着无人可以帮助自己的绝望中,玛莎突然立下了一个誓言。她要把自己从“地狱”中拯救出来,一旦成功,还要返回“地狱”,去救更多的人。
这个誓言主导了玛莎的一生,也是长存于心中的这句誓言,支撑着玛莎度过人生中一个又一个艰难的日子。为此,她开创了DBT,并且帮助到无数的患者。“我不入地狱,谁入地狱?”一个生长在西方的年轻女孩,在自己承受着长期的精神病痛的苦难之时,立下的誓言却与佛教思想不谋而合。从玛莎后期的人生经历来看,玛莎在实现救赎他人的誓愿的过程中,也拯救了自己。
当时的精神病院的治疗水平并不能为玛莎提供切实的帮助。虽然是“高端”病院,但医护人员能做的只是冰冷地对待病人,为防止病人自伤或自杀,施行各种毫无人道主义可言的残酷手段,这让玛莎饱受折磨。两年后,并未康复的玛莎草草出院。从精神病院回家后,玛莎与社区的上流社会格格不入。为了自己和父母双方都好,也为了不再受到父母的压迫,她选择远离家人,搬去其他地方生活。对于当时精神状态起起伏伏的玛莎而言,这是一个大胆的决定。父亲给玛莎安排了一份坐办公室的工作,她却发现自己开始喜欢上酒精。当时玛莎所住的地区有许多酒鬼,为了约束自己,避免因酗酒走上更悲惨的人生道路,玛莎给自己立了一条规矩:“一个人时不喝酒。”
从此时起,带病生活的玛莎已经开始摸索精神疾病的治疗路径,给自己立下生活规则的行为呼应了她日后建立的DBT的宗旨:即使你无法让自己过上理想生活,也有把握去过一种“足够积极的生活”,那才是值得过的生活。
玛莎因工作时的体验感到开心,但她没并有摆脱抑郁情绪的困扰,也时常会想到自杀2。那一阶段,她又自杀了几次,大量服药,昏睡,但随后又苏醒。玛莎说,那些企图自杀的感受很不好,躺在床上可以思考,却无法动弹,感觉很恐怖。神奇的是,这成为一个重要转折,这些体验让玛莎对随后再次自杀的企图望而却步了,她决定不再自杀,从此正式切断了自己与自杀行为的联系。但在那之后,玛莎的自伤还时有发生,因为自伤会让她感觉减轻了内心的痛苦。许多年后,当玛莎已经成为DBT的创始人和心理治疗师,面对台下的亲友、同事、病患,她勇敢地撸起袖子将曾经的伤疤公之于众。玛莎想告诉大家,如果我能够过上有价值的生活,你也可以。
独立之后,玛莎不肯要父母的钱,因为他们曾经有过太多对自己的不认可,她不想“让父母在自己变好的功劳簿上留下名字”。这个带着情绪的信念持续激励着玛莎努力工作,努力生活,努力变好。因为没钱,她租了间又脏又破的小公寓,她拒绝父母拼命想给予自己的物质馈赠。虽然生活得如此破落,玛莎反而逐渐获得了对自我生活的掌控感,重新追随自己当年在精神病院立下的誓言:逃离“地狱”,并且帮助他人离开“地狱”。为了能实现这一誓言,玛莎决定去读大学。
玛莎在工作的同时报名了当地的夜校,并在夜校课程上取得了优异的成绩。那时,她想成为一名精神科医生,计划将来在州立精神病院工作。同时,玛莎体内的“研究者”基因开始萌动,她决定在社会学的课程中完成一篇有关自杀的论文。这篇论文是玛莎走上研究之路的开端。后来,她以本科生的身份、研究生的身份、大学教师和研究者的身份发表过许多专业论文,都是围绕自杀主题展开的。
这一年,21岁的玛莎似乎奇迹般地获得了新生,她感觉到自由。玛莎给和自己关系密切的精神科医生奥布莱恩写信时这样说:
此时玛莎的信文中,已经有了在接纳自己现状的同时寻求自我改变,让生活更值得过的思想雏形。
玛莎在精神病院中有一个亲密的病友:塞伯恩。可能是因为她俩都很能惹是生非,总是荣登惹麻烦住院患者榜首,于是两人逐渐建立起深厚的友谊。玛莎和塞伯恩在出院后失去了联系。多年后,玛莎已经是西雅图华盛顿大学的助理教授,而塞伯恩是一个社会工作项目的学生。她读到玛莎的论文,找到她,延续上了这份珍贵的友谊。她们两人后来都成为了心理治疗师,而且都著书立说,提出了自己建立的心理治疗方法。3
这两位女士的人生故事让人既感动又感慨:无论多疯狂的过去也不会定义一个人的一生,只要不放弃自己,人总有机会拥有更值得过的未来。
在经历了一段深刻浪漫而痛苦的感情经历后,玛莎决定搬去芝加哥练习独立生活。她的父亲尖刻地批评她,认为她没有能力在那所大城市生活下去。这却激起了玛莎的反抗精神。这种动力逐渐成为她生活中的一种模式:别人越说自己不行,自己越要做成功给别人看。这种思路也成为了玛莎未来在DBT治疗中发展出的一个信念。她会告诉患者及其家属:先选择相信,不管最初是真信还是假信。或许信任自己很难,但你必须相信自己,你一定可以做到!
玛莎开始履行自己自助助人的计划:成为一名精神病学家。她白天工作,晚上在芝加哥的洛约拉大学的夜校学习。在夜校,玛莎表现优秀,受到老师们喜爱,积极铺就了自己进入洛约拉大学,成为正式大学生的道路。
那时,玛莎并未完全逃离精神疾病对自己的折磨。为了对抗孤独和绝望带来的痛苦,她重现自伤冲动。玛莎的本心并不想真正割伤自己,于是在挣扎中,她尝试寻求专业机构(当地的危机干预中心)的帮助。然而,事与愿违,玛莎并未得到有效的帮助,还被再次送进了精神病院。玛莎称这次入院经历是又一场“恐怖而怪诞的噩梦”。
在哥哥厄尔的帮助下,玛莎最终通过法院判决离开了精神病院,这是她第二次被错误地诊断为精神分裂症。出院后,她返回工作岗位,同时用保险公司提供的钱读夜校。噩梦般的经历并未磨灭玛莎对追求美好生活的向往。玛莎当时的居住环境非常狭小,无法学习,于是她想到了一个好办法:每天流连于各个高档酒店的大堂,坐在那里的沙发上惬意地阅读和写作。玛莎用行动告诉人们,即便在如此窘迫的日子里,一个人仍然可以创造条件体会生活的美好。关键在于,你是否有这样的目标。
1967年,玛莎23岁时,收到了父亲的至交好友杰瑞叔叔提供的学业信托基金,她终于能够如愿以偿进入全日制的洛约拉大学读书。玛莎主修心理学,同时参加了医学预科的课程。其后玛莎的专业探索之路也出现了许多波折,因为玛莎一直在围绕着自己“拯救他人走出地狱”的信念一边探索一边做出转向和选择——她要寻找到那条最直接指向目标的道路,她要帮助那些患有严重的精神疾病并且非常想自杀的人走出生命的困境。多年的研究和实践尝试,一切都围绕着治疗的有效性进行评判。
在这个过程中,玛莎放弃了成为精神科医生的计划,她认为当时的精神病学无法对想要自杀的人提供有效帮助。玛莎决定成为一名科研人员,她要用科学方法创造和检验治疗方案的有效性。
在探索的道路上,玛莎开始对精神分析的理论产生怀疑,她认同了社会学习理论,并开始笃信行为主义。玛莎的研究题目始终围绕“自杀”展开。这曾是她自己的心灵枷锁,现在她要帮助其他人找寻打开的方法。
在读大学的日子里,玛莎不断经历着情绪起落。经济状况的变化和孤独都会让她陷入低谷,同时,她也遇到了不止一位真诚支撑她心灵的助人者。玛莎主动参与志愿工作,因为这对于让她自己走出低谷很管用。她加入了一个帮助巴黎老年人的组织,这个组织的座右铭是“鲜花优先于面包!”这很让玛莎感到共鸣。因为“美的价值”是她从母亲身上学到的仅有的正向的东西。玛莎说,无论环境多么恶劣,人们都需要尊严和美,需要在生活中拥有一些快乐。
在大学中,玛莎目标明确,行动力强,学业优秀,并且敢于表达自己,同时乐于接受老师们的帮助。这与当时社会上对于女性应该温婉内敛的主流期待距离甚远,导致玛莎与周围的同学格格不入。然而,这样的性格让她得到了洛约拉大学的老师们的帮助。玛莎在洛约拉大学读完了本科,硕士和博士学位。被同辈排斥令她感到孤独和没有归属。玛莎表面不曾失控,但实际上仍然深陷抑郁,只是她不会再回到之前的疯狂中去了。她回忆说:“这种体验并不会摧毁我”。
1971年夏天,玛莎从洛约拉大学获得博士学位后,在一个偶然的场合听到布法罗市自杀预防和危机干预中心的负责人吉恩想聘请一位秘书。那时的玛莎正在迫切寻找一份临床的实习工作,但这与吉恩想要全职员工的需求不匹配。玛莎非常直接地向吉恩提出了她的要求,并竭力证明自己的胜任力。最终,玛莎的坚毅打动了吉恩,她得到了这份临床实习机会。
目标明确且不屈不挠,玛莎身上的这种特点非常鲜明。她用自己的人生经验不断验证这种行动模式的有效性,这也坚定了日后她在DBT中向患者极力主张的观点:“永不言弃!无论你跌倒多少次都完全没关系。最重要的是你必须爬起来,继续尝试!”这也是玛莎作为助人者的态度,在做自杀干预时,在让对方不要放弃生活时,助人者也要“永不言弃!”
玛莎认可行为治疗师的工作路径,即改变患者的行为,而非改变个体的生物因素(精神病学的重点)或改变个体的想法。因为玛莎赞同人的行为是通过社会学习而获得的,这就意味着行为可以改变。行为治疗师的工作是找到个体引发生活问题的那些行为,然后改变它们。
玛莎引用亚瑟·斯塔茨提出的社会行为理论(social behaviorism theory),解释说,“认知只是行为的另一种形式。”用颇具东方思想的味道理解玛莎的行为主义取向,那就是“攻其一点,可破全局”。在这样的治疗取向之下,治疗成功与否的决定性因素就是患者是否真正具有那种改变自己行为的渴望。
20世纪70年代初,行为治疗在心理治疗领域还属于新鲜事物。玛莎当时尚且缺乏临床经验,但她在布法罗中心的患者没有一个人中途脱落和自杀,这让玛莎出了名。她还像学生时代的自己一样,不仅坚持自我选择,还敢于为之发声。在同行们层出不穷的怀疑声中,玛莎毫不畏惧地宣称对于她的研究群体,行为治疗是唯一的真理之路。然而,在当时的环境中,玛莎确认,自己的与众不同很不受欢迎,像“一条大鱼在小碗里憋气”。她依然是那个与环境格格不入的女士。同时,无论周遭的排挤和打压多么困扰她,玛莎也依然是那个勇于在行动中坚持自我的女士。这种坚定,坚持和不畏惧,是她冲破命运的捆绑,披荆斩棘一路走出来的不二法门。
1970年的石溪分校开展了一项行为治疗的博士后培训项目,事实上这个项目当时在全美排名第一,然而玛莎完全不知道这一点。她只觉得这一项目能够提供自己所需要的系统性的行为主义治疗的培训。但这个项目要求申请人员是临床心理学博士,玛莎,一名社会心理学博士且不具备坚实的临床经验,并不符合条件。然而,她对于“不符合条件”再熟悉不过了,她没有放弃,而是直接写信给该项目团队的核心学者,杰瑞·戴维森,介绍了自己的科研背景及实践经历,以及希望加入这个培训项目的强烈愿望。结果是,杰瑞邀请玛莎到石溪分校会面,他看重她的科研能力,并且说服团队的其他同事,给玛莎一次机会。
在这以后,玛莎越发自如地走在了实现她誓言的道路上。她去西雅图的华盛顿大学任教,她修习东方禅学,在综合行为治疗,禅修和自身与疾病搏斗经验的基础之上创立了辨证行为治疗的思想,并凝聚起越来越多认同DBT的治疗师和研究者,用更多的实证研究来检验,修正和完善DBT的技术。玛莎毫不退缩地将高自杀倾向和实施自我破坏行为(如自伤)的人群作为自己的工作对象,这在其他心理治疗师和精神病学专家的眼中都是不可思议的事。面对这些通常被诊断为“边缘型人格障碍”的人,玛莎从不另眼相待,她坚信通过DBT的帮助,这样的群体也可以过上值得过的生活。从治疗结果和研究数据来看,她显然取得了瞩目的成就。随后,人们从更广泛的实践中发现,DBT对于普通人也有很大的帮助,它帮助人们“建构一种值得过的人生”。
上面一段概括起来寥寥数行,看似从此以后玛莎一骑绝尘地走上了人生巅峰。但现实并非童话,没有“live happily ever after”[2]。玛莎在禅修中,在大学评职称的时候,在创立DBT不断闯关的过程中,处处有险阻。她经历了曾经的挚爱的意外去世,母亲的离世,她会崩溃大哭和尖叫。她在很长一段时间都在犹豫能否向她的患者和同事坦陈她的过往。情绪困扰并非从此消失不见,只是玛莎具有与困境斗争的勇气和精神,所以能够有力量地工作、生活,以及帮助他人。
DBT的治疗技术是具体而繁多的,需要另起篇章才能介绍清楚,本篇文章志不在此,而是更希望读者看到DBT中的生活理念,以及玛莎的现身说法。DBT之所以命名为辩证行为治疗,就是因为它的核心是在对立的治疗目标之间获取动态的平衡。一方面,帮助个体接纳自己和当前的生活境遇,另一方面,促进个体拥抱改变从而改善生活。注重在接纳和改变之间寻找平衡,是DBT的鲜明特点。
相对应的,DBT包含两大类型的技能,即“接纳技能”和“改变技能”。患者需要学习两类技能中涉及的具体方法,在生活中不断练习,从而改变自己的问题行为,过上更好的生活。其中,接纳技能包括正念技能和痛苦耐受技能,而改变技能则包括情绪调节技能和人际效能技能。每一个技能之下都有非常详细的说明和指导,感兴趣的读者推荐阅读《DBT技巧训练手册:辨证行为治疗教学(上/下)》4。
最后,致敬像玛莎一样挣扎在生活痛苦漩涡中但仍未放弃的人们:
艰难困苦,玉汝于成。
注释:
[1]多年后,当玛莎走上了对精神疾病专业研究的道路,与同事马丁·博胡斯,一位德国精神病学家一起对自己当时的发病原因进行剖析,归因于自身的生物易感性(玛莎家族中有多位罹患抑郁症的亲属,暗示基因在其中可能起到了一定的作用)遇到“有毒的”家庭环境后的交互作用。同时,进入精神病院的治疗也让她的情况变得更糟,而非变得更好。因为在精神病院中,玛莎感觉自己被家人抛弃,同时,大剂量的抗精神病药物很有可能对十几岁的孩子具有负面作用。
[2] 童话故事的经典结尾:“从此过上了幸福的生活。”
参考文献:
1.玛莎·M.莱恩汉(2023).《人间值得:在苦难中寻找生命的意义》,北京:机械工业出版社.
2.在那个年代的俄克拉荷马州,自杀是重罪,会被关进监狱。
3.塞伯恩的书:Neurofeedback in the Treatment of Developmental Trauma (New York: W.W.Norton, 2014).
玛莎的书:Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder (New York: Guilford Press, 1993)
4.玛莎·M.莱恩汉(2015). DBT技巧训练手册:辨证行为治疗教学(上/下),台北:张老师文化事业股份有限公司.
作者:果子
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